L’offre doit être répartie équitablement sur la région et permettre l’accessibilité en proximité, dont aux SMR (soins médicaux de réadaptation) et USLD selon la réforme en cours ou à venir, ainsi qu’aux dispositifs médico-sociaux (MS) spécifiques. La multiplicité des nouvelles organisations/dispositifs et la transformation de l’offre nécessitent des ajustements afin de favoriser une bonne utilisation au bénéfice du patient.
Les situations complexes (dont MND, psycho-gériatrie) ont des offres graduées en subsidiarité avec les DAC (dispositifs d’appui à la coordination). Ces réponses sont organisées à domicile comme en établissement notamment pour le bon recours aux urgences.
L’organisation hospitalière est favorisée par la mise en place de dispositifs contribuant aux admissions directes et au virage ambulatoire (HDJ de médecine ou de SMR, équipes mobiles dans les divers lieux de vie et de soins, accès aux consultations spécialisées), qui permettent de mieux cibler l’hospitalisation conventionnelle et de limiter la saturation des services lors des crises locale ou régionale ou la demande urgente. Des unités spécifiques permettent des sas et se développent : post-urgences, péri-opératoires, etc… selon les projets locaux.
A domicile comme en EHPAD, l’expertise gériatrique globale dont en psychogériatrie et pluridisciplinaire se déploie à partir des établissements de santé et en lien avec les DAC :
- à domicile des « équipes gériatriques d’expertise à domicile » (EGED) vont permettre aux personnes âgées des avis sans déplacement et aux professionnels de premier recours de faciliter les maintiens à domicile
- en EHPAD, des équipes mobiles favorisent les avis experts en collaboration avec les médecins coordonnateurs et traitants sans déplacement et pour anticiper les besoins.
Des infirmiers de parcours sont positionnés auprès des centres hospitaliers pour favoriser l’accès aux offres hospitalières (consultations, hôpitaux de jour, hospitalisation conventionnelle) en évitant le passage aux urgences. Ils interviennent principalement sur demande des médecins traitants et des DAC.
Le déploiement d’expertise médicamenteuse par les bilans de médication est progressif, à partir de dispositifs « d’aller-vers ».
Des exemples d’organisation des établissements de santé :
Dans l’audomarois
Sur la métropole lilloise
Le parcours de santé des personnes âgées d’un territoire privilégie le maintien à domicile (virage domiciliaire) grâce en particulier :
- au déploiement de CRT (centres ressources territoriaux) en visant une couverture régionale avec 43 CRT.
Création de Centres de Ressources Territoriaux pour les personnes âgées
- à la restructuration des services à domicile en lien avec les conseils départementaux, vers des services autonomie à domicile (SAD) mixtes.
- En EHPAD, sont poursuivis l’accompagnement à l’évolution des architectures et espaces (ex : tiers lieux) et la médicalisation (ex : dispositifs d’astreintes mutualisées IDE de nuit).
Mutualisation des infirmiers de nuit en Ehpad (Anap)
Mise en place du dispositif d’astreinte mutualisée d’IDE de nuit
Levier 4 - Améliorer les parcours dédiés aux personnes âgées
Des projets innovants sur des thématiques prioritaires sont testés en territoires et devront faire l’objet d’évaluation avant déploiement.
Des expérimentations régionales :
- La cellule de suivi de consommation des psychotropes en EHPAD sur la métropole d’Amiens pour mieux maitriser les prescriptions de psychotropes en EHPAD
- Les parcours de soins buccodentaires en EHPAD sur le boulonnais et le valenciennois-Quercitain
Les projets article 51 sont accompagnés par l’ARS et déployés selon un process national. Dans la région on citera :
- Nutri’âge sur l’arrageois pour lutter contre la dénutrition des personnes âgées
- Iatroprev sur les métropoles de Lille et Amiens pour lutter contre la iatrogénie médicamenteuse
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Ministère du travail, de la santé et des solidarité - Expérimentations en cours
