Les Activités d’Expertise Adulte en Soins Médicaux de Réadaptation (SMR, ex-SSR)

L’équipe mobile d’expertise en réadaptation neuro-locomotrice (EMER) est une unité pluridisciplinaire qui a pour objectif, sur un territoire défini, de faciliter le retour ou le maintien dans son lieu de vie d’un patient en situation de handicap temporaire ou prolongée.
Structure transversale rattachée au champ sanitaire et médicalisée, elle a vocation, dans le cadre d’un projet de vie et d’une prise en charge personnalisés, centrés sur la recherche d’autonomie et la qualité de vie attendue par le patient ou son entourage, à :
-    Accompagner les patients dans l’adaptation de leur environnement dans leur lieu de vie ;
-    Intervenir ponctuellement dans la coordination de la prise en charge, notamment sur les aspects environnementaux ;
-    Constituer une interface entre les services hospitaliers et les acteurs de ville libéraux et institutionnels, notamment en formant ces derniers à la réadaptation.
 

La neuro-orthopédie consiste à traiter les articulations, os et muscles affectés par des lésions du système nerveux central ou périphérique, que ces dernières soient d’origine pathologique aigue ou chronique (pathologies neurologiques comme la paralysie cérébrale, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, les accidents vasculaires cérébraux - AVC, la poliomyélite) ou post-traumatique (cérébrolésés, traumatisés crâniens, blessés médullaires, paralysies, …). En effet, ces lésions peuvent être responsables de complications osseuses, articulaires ou abarticulaires induisant une diminution des capacités fonctionnelles du patient, des douleurs et une altération de la qualité de vie.

Ces services ont vocation à constituer un maillon intermédiaire entre les services de réanimation/soins intensifs et les soins de réadaptation et ainsi permettre une prise en charge précoce en réadaptation, en toute sécurité, de patients présentant des troubles de la conscience et/ou des troubles respiratoires et/ou une autre déficience viscérale sévère, susceptibles d’engager le pronostic vital, en sortie de soins critiques et nécessitant un conditionnement particulier.

La prise en charge en SRPR est polyvalente mais peut s’inscrire dans des filières différentes. Deux filières sont ainsi plus particulièrement concernées :

- Les SRPR à orientation neurologique ;

- Les SRPR à orientation respiratoire.

L’objectif des unités PREPAN est de faire bénéficier, de façon précoce, aux patients souffrant d’affections neurologiques sévères, des soins de réadaptation non disponibles dans les services de réanimation, en fonction de la réversibilité de leur état.

L’accueil en unité PREPAN se fait exclusivement au décours d’un séjour en unité de soins aigus, en service de réanimation ou en service de soins de réadaptation post-réanimation (SRPR) et pour des patients porteurs d’une pathologie neurologique acquise grave d’origine centrale ou périphérique.

Les unités PREPAN s’adressent à des patients porteurs d’une lésion cérébrale acquise grave (accident vasculaire cérébral grave, traumatisme crânien sévère, notamment éveil de coma), de neuropathies de réanimation, de polyneuropathies graves et plus rarement de lésions médullaires (notamment lorsqu’ils sont trachéotomisés). Les PREPAN doivent être implantées dans un établissement autorisé en SMR mention « système nerveux ».
 

L’identification d’unités de soins dédiées aux personnes en état de conscience altérée a pour objectif principal d’offrir une prise en charge structurée et adaptée visant à établir un projet de vie dans un lieu médicalisé avec un maintien de rééducation d’entretien et préventive aux personnes en état de conscience altérée, en différenciant les situations cliniques d'état d’éveil non répondant (EENR) et d’état pauci-relationnel (EPR).

Ces unités dédiées ont vocation à développer un projet de service spécifique incluant à la fois projet médical, projet de soins, projet de vie, lieu de vie et considérations éthiques.
Une place importante est réservée à l'accueil des familles, et à leur soutien psychologique et social.
 

Les établissements de SSR reconnus experts dans la prise en charge de la réadaptation précoce des personnes avec des affections respiratoires en situation post-aiguë ont vocation à accueillir des patients imparfaitement stabilisés cliniquement au sortir d’une unité de service d’aigu de court séjour et ainsi à participer à l’évaluation et à l’orientation des patients les plus complexes afin de favoriser l’accès à la réadaptation dès les premiers jours.

Cette activité d’expertise est ainsi intégrée au parcours de soins du patient atteint d’affection respiratoire qui vient de subir une hospitalisation en soins aigus (en provenance de réanimation, médecine, … ayant pour cause des exacerbations ou insuffisances respiratoires aigües sans insuffisance respiratoire chronique sous-jacente) et qui, au décours de cette hospitalisation, nécessite rapidement des soins de réadaptation respiratoire adaptés à son état non stabilisé et des soins techniques médicaux permettant de stabiliser son état.

L’intervention simultanée de soins médicaux et d’actes de réadaptation justifient l’appellation d’activité d’expertise. Cette prise en charge vise à éviter toute perte de chance et doit être réalisée dans un temps donné, un lieu adapté avec des moyens, compétences, équipement et organisations spécifiques. Les unités PREPAR sont rattachées à des SMR « pneumologie » et ont vocation à pouvoir représenter l'aval des SRPR respiratoires.

Les établissements reconnus experts dans la prise en charge des patients porteurs de pathologies cardio-vasculaires complexes ou à haut risque évolutif doivent donc être en capacité de prendre en charge des patients moins stabilisés sur le plan médical et pour lesquels les objectifs de réadaptation, ainsi que les modalités de mise en œuvre, doivent être adaptés à leur profil d’évolution à risque notamment en matière de soins et de progressivité des activités de réadaptation.

Ils doivent pouvoir accueillir les pathologies cardio-vasculaires complexes et/ou à haut risque évolutif avec risques de complications lors de la réadaptation (ex: troubles du rythme grave) et/ou des risques à moyen – long terme (insuffisance cardiaque en post décompensation dont le pronostic doit être évalué pendant et au décours de la réadaptation, décision de greffe, …). Ils sont rattachés à des SMR mention « cardio-vasculaire ».

Ces unités doivent pouvoir prendre en charge des patients pour lesquels les SMR « système nerveux » traditionnels peuvent être en difficulté : troubles particulièrement sévères du comportement notamment, ou troubles cognitifs complexes nécessitant une prise en charge spécifique.

 L’établissement de SSR reconnu expert dans la prise en charge des troubles cognitifs et comportementaux des patients cérébro-lésés doit pouvoir disposer de moyens humains pour assurer une mission d’hospitalisation au décours d’un accident aigu, mais aussi sa mission de suivi ambulatoire au long cours, en consultation et pour des bilans sans objectif d’hospitalisation.

Elles doivent de plus assurer le suivi systématisé au long cours après une hospitalisation, en lien avec le secteur médico-social (notamment les UEROS). Elles sont rattachées à des SMR mention « système nerveux ».
 

Ces unités sont centrées sur les troubles cognitifs sévères liés aux conduites addictives et à la perte d’autonomie qui en résulte. Les patients bénéficient d’actions de réadaptation cognitive et d’adaptation leur permettant de récupérer des compétences suffisantes pour poursuivre leurs soins et/ou bénéficier d’un environnement adapté à leurs besoins.

Elles sont rattachées à des SMR mention « addictologie ».

Les unités reconnues expertes dans la pathologie médullaire assure, au sein du processus de réadaptation, une quadruple mission de prévention des complications et prise en charge des déficiences multiples, rééducation, réadaptation et réinsertion. Elles ont pour objectifs la poursuite du traitement, la limitation des handicaps d’origine physique, psychologique et comportementale, ainsi qu’environnementale, l’éducation thérapeutique du patient et éventuellement de son entourage, la préparation de sa sortie et sa réinsertion familiale et sociale. Elles mettent leurs compétences à disposition de l’ensemble des acteurs du parcours du blessé médullaire.

Le travail de réadaptation et de réinsertion débute dès la phase de réanimation et s’articule avec le dispositif de suivi médical, médico-social et social élaboré dans le cadre du ou des réseaux de prise en charge. Il comporte également l’accompagnement au long cours du patient et de son entourage. Il s’appuie sur une offre spécifique d’accueil et d’accompagnement médico-social, social et d’insertion professionnelle. La prise en charge en structure expert favorise également le développement d’un nouveau projet de vie qui intègre l’entourage familial, la vie à domicile, le travail, les loisirs, elle prend en compte les possibilités juridiques de réparation.

Ces unités sont rattachées à des SMR autorisés « système nerveux ».

Ces SMR experts doivent assurer la prise en charge des patients en situation d’obésité complexe (IMC supérieur ou égal à 40, ou IMC supérieur ou égal à 35 avec au moins une complication ou comorbidité, ou IMC supérieur ou égal à 30 et au moins deux complications ou comorbidités) afin de prévenir / restaurer la perte d’autonomie liée à la sévérité de l’obésité, et de ses complications.

Les comorbidités de l’obésité sont à l’origine de handicaps fonctionnels parfois majeurs liés notamment aux complications mécaniques (en particulier articulaires) et cardio-respiratoires. Les conséquences sont également psychosociales, voire addictologiques et psychiatriques, et conduisent fréquemment à une stigmatisation des personnes obèses.
Ces unités sont rattachées à des SMR mention « système digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition ».

Ces unités expertes prennent en charge en première intention les situations complexes et assurent les prises en charge de seconde intention pour tous les patients ayant subi une amputation.

L’objectif principal est d’offrir des soins de qualité à tous les patients, avec une vocation régionale large. Ils ont par ailleurs une mission d’accompagnement des professionnels de ville pour la prise en charge des patients amputés, appareillés ou non.

Elles doivent pouvoir assurer la prise en charge complète des patients qui relèvent de son champ d’intervention et, d’autre part, avoir une activité de conseil et de recours pour les patients et professionnels qui souhaitent être pris en charge en dehors d’un centre expert. Ces unités sont rattachées à des SMR mention « locomoteur ».

Les établissements de soins médicaux et de réadaptation (SMR) reconnus experts dans la prise en charge des enfants et adolescents atteints de polyhandicap ont deux missions principales :
- L’évaluation et la prévention des complications du polyhandicap chez les enfants et adolescents polyhandicapés ;
- La coordination des prises en charge multidisciplinaires de ces derniers.

Ils ont vocation à évaluer ou proposer une prise en charge réadaptative multidisciplinaire dans le domaine neuromoteur, cognitif, psycho comportemental et somatique visant à améliorer et à stabiliser une pathologie chronique ou évolutive, parfois aiguë pour permettre la poursuite des soins. Le retour au domicile ou dans le secteur médico-social est à privilégier.

L’établissement reconnu expert effectue par exemple l’évaluation de l’enfant atteint de polyhandicap et l’accompagnement à la mise en place des aides matérielles et humaines nécessaires au retour à domicile des patients, il peut également servir de recours pour les adaptations à la vie en milieu institutionnel, un établissement de SMR non reconnu expert…
 

L’objectif principal des établissements de SMR reconnus experts en troubles du langage et des apprentissages (TLA) est la prise en charge des enfants non lecteurs ou en grand échec scolaire, en lien avec des TLA très sévères, souvent multiples et complexes, ayant résisté à des suivis déjà mis en place en libéral ou dans des structures de soins (centre médico-psychologique - CMP, centre médico-psycho-pédagogique - CMPP, service d'éducation spéciale et de soins à domicile - SESSAD, réseaux de soins).

Cette prise en charge consiste à rééduquer les troubles du langage oral et écrit, du calcul, de la coordination du geste et de l’écriture, à traiter les éventuels troubles de l’attention, à permettre aux enfants d’acquérir la lecture et de rattraper en partie leur retard scolaire grâce à une scolarité intégrée, tout en restaurant leur estime d’eux-mêmes souvent très altérée.