Fonctionnement des SSR durant l’épidémie de Covid

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Le présent document a pour objectif de synthétiser, sous format FAQ, l’ensemble des recommandations régionales portant sur la prise en charge en SSR des patients atteints par le COVID-19, en date du 24 juin 2020.
Corps de texte

1 . Reprogrammation de l’activité de rééducation

La reprise des activités doit être progressive.

Il convient de distinguer les activités indispensables de celles qui peuvent attendre, en prenant comme référence la notion de perte de chance.

La notion de perte de chance ne peut s’entendre de manière restrictive, elle doit être utilisée afin de reprogrammer les prises en charge prioritaires, en fonction des besoins des patients, que l’activité ait été ou non déprogrammée du fait de l’épidémie.

Une attention toute particulière doit être portée à certaines prises en charges de pathologies aiguës ou liées à la décompensation d’une pathologie chronique, pour lesquelles une prise en charge adaptée en SSR (souvent en sortie de MCO) pourrait permettre une meilleure récupération fonctionnelle. L’absence ou le retard de la prise en charge SSR entrainerait une perte de chance de récupération, et donc un risque de majoration d’un handicap difficilement réversible ou une ré hospitalisation en MCO.

La reprogrammation doit par ailleurs s’effectuer de manière concertée, réfléchie. En ce sens, les établissements de santé sont invités à mettre en place des commissions de programmation collégiales avec validation institutionnelle des reprises.

La reprise de l’activité d’HDJ est possible. Elle doit tenir compte du rapport bénéfice risque et de la volonté des patients.

S’agissant de la programmation de ces hospitalisations, il convient de distinguer deux types de patientèle :

  • les patients dont l’hospitalisation a dû être suspendue du fait de l’apparition du COVID : pour ces patients, il convient de privilégier autant que faire se peut la téléconsultation avec évaluation individuelle des bénéfices-risques (afin de limiter les allers / venues du patient) ;
  • les patients n’ayant jamais été pris en charge : pour ces patients, la réalisation d’une consultation programmée par le médecin rééducateur semble plus indiquée.

Concernant l’HDJ et son organisation, le recours systématique aux tests PCR n’est pas conseillé. Il est proposé, la veille de l’entrée du patient de contacter ce dernier afin d’évaluer, à l’aide d’un questionnaire dédié, l’absence de signes évocateurs du COVID. En cas de doute, un test PCR peut être prescrit au patient.

Par ailleurs, il convient de veiller aux modalités selon lesquelles le patient est véhiculé. Si l’état de santé du patient le permet, il convient de privilégier le recours au véhicule personnel ou à défaut, le recours à un transporteur sanitaire. Dans ce cas, il est rappelé que tout transport groupé est interdit.

Enfin, le secteur HDJ doit être délimité par un parcours spécifique évitant ainsi tout contact avec les patients en hospitalisation complète (sauf si les patients pris en charge en HDJ sont équipés de masques).

Aucune étude concernant la survie du SARS-CoV-2 dans l’eau de piscine n’est disponible à l’heure actuelle. Cependant, l’eau des piscines ne semble pas un lieu propice à la survie et au développement des virus[1].

Dans ces conditions, sous réserve que la taille de l’équipement garantisse le respect des gestes barrières (principalement la distanciation physique), l’ARS ne s’oppose pas à la réouverture des balnéothérapies (ou de tout autre bassin chloré).

En tout état de cause, il est essentiel que chaque structure puisse, sous l’angle du bénéfice / risque, re-questionner à échéance régulière la réouverture de sa balnéothérapie (et ce afin de limiter toute survenue de pertes de chance pour les patients qui n’auraient pas accès à ce plateau).

La reprise d’activité doit être organisée de manière sécurisée. Avant toute réouverture, il est nécessaire d’avoir conduit une réflexion approfondie en matière d’hygiène des locaux, de structuration de circuits dédiés Covid et non Covid et de mise en œuvre opérationnelle du principe de distanciation physique pour garantir le respect des mesures barrières.

S’agissant de l’utilisation des plateaux, en l’absence de masque pour les patients, le principe de distanciation physique impose d’aménager les plateaux dédiés à l’hospitalisation de jour.

Dans le respect du MARS diffusé le 23 juin 2020,s’agissant des visites des patients,  les établissements de SSR sont invités à s’organiser selon les consignes données aux EHPAD ne déclarant plus de cas possibles ou confirmés de Covid-19, en tenant compte du risque ou de contagion virale.

Les établissements SSR sont ainsi invités à porter une attention particulière à la reprise rapide des visites sans rendez-vous au sein des établissements et à la fin des confinements préventifs en chambre, dans une démarche collégiale.

Au vu de la fragilité des patients accueillis en SSR, la reprise des visites doit se faire avec précaution et doit permettre de prévenir les situations de souffrance morale des patients isolés à l’hôpital. Elles doivent également permettre de préparer au mieux le retour à domicile.

 

A l’instar des visites, l’usage des permissions thérapeutiques n’est pas contre-indiqué.

Pour certaines prises en charge, ces permissions sont même indispensables avant d’envisager la fin de l’hospitalisation.

En tout état de cause, leur usage relève de la responsabilité du directeur d’établissement.

A tout le moins, les établissements de santé sont invités à définir un protocole permettant d’organiser les permissions lorsqu’elles sont guidées par un impératif thérapeutique.

Dans ces protocoles, il est opportun de prévoir la tenue d’un entretien préalable avec la famille afin de s’assurer de la bonne compréhension des gestes barrières.  Pour ces patients en retour de  permission thérapeutique, le port du masque pendant 14 jours est recommandé.

Concernant les professionnels de santé libéraux intervenant au cours de la prise en charge : Ils interviennent au même titre que les professionnels de santé salariés de l’établissement. Leur intervention au sein même de l’établissement est de facto possible, sous réserve du respect des protocoles d’hygiènes prescrits par l’établissement.

Concernant les autres professionnels intervenant au titre des prestations pour exigences particulières du patient : les établissements sont invités à limiter leurs interventions (non indispensables à la mise en œuvre du projet thérapeutique).

Si l’utilisation des chambres individuelles, pour les patients COVID comme pour les patients non infectés étaient jusqu’alors vivement recommandée, la reprise de l’activité nécessite de réinterroger  la pratique du dédoublement des chambres doubles en chambres simples.

Dans ces conditions et sur recommandations du CPIAS HDF, il est indiqué que l’usage d’une chambre double est possible pour les patients présentant un risque négligeable de transmission :

  • Deux patients atteints du COVID-19 ;
  • Deux patients guéris du COVID-19 ;
  • Deux patients avec des sérologies COVID-19 positives.

Pour les patients à risque modéré de transmission, l’usage d’une chambre double est possible. Elle implique cependant une surveillance clinique accrue :

  • Deux patients sans signes évocateurs d'infection COVID-19 lors du questionnaire d'évaluation d'entrée ;
  • Deux patients avec RT‐PCR COVID-19 négative dans les 24h précédant la mise en chambre double ;
  • Deux patients avec TDM thoracique non évocateur de COVID-19 dans les 24h précédant la mise en chambre double ;
  • Deux patients hospitalisés depuis plus de 14 jours sans signes cliniques et sans antécédents de contage avec un cas de COVID-19.

Pour les patients à risque élevé de transmission, l’usage d’une chambre double est formellement contre-indiqué :

  • Patient à très haut risque de forme grave de COVID-19 : à définir entre médecin en charge du patient/Infectiologue/EOH ;
  • Patient suspect COVID-19 avec des symptômes qui le rende éligible à la RT-PCR ;
  • Patient ayant un antécédent de contact avec un cas de COVID-19 dans les 14 jours précédents ;
  • Patient nécessitant aérosols, VNI et/ou Optiflow®, oxygénothérapie à haut débit, appareillage apnée du sommeil ;
  • Patient nécessitant kinésithérapie respiratoire en chambre ;
  • Patient ne pouvant pas respecter les consignes de distanciation et les mesures barrières (ex : psycho-gériatrie, etc.) ;
  • Chambre double ne permettant pas de respecter la distanciation ;
  • Patient nécessitant des précautions complémentaires de type contact, air et gouttelettes (sauf si microorganisme identique).

La conduite à tenir en cas de découverte d’un cas de Covid‐19 en chambre double est la suivante :

  • le praticien en charge du patient informe le voisin de chambre qu’il a été contact avec un cas de Covid-19 ;
  • le patient confirmé Covid-19 est placé en chambre seule, des précautions complémentaires d’hygiène de  type contact et gouttelettes sont prescrites et mises en place jusqu’à la fin de la contagiosité ; 
  • le patient contact Covid‐19 est placé en chambre seule et des précautions complémentaires d’hygiène de  type contact et gouttelettes sont prescrites et mises en place pour 14 jours.

A noter que ces recommandations s’appliquent pour l’ensemble les champs SSR comme MCO.

2 . Maintien d'un capacitaire dédié à l'accueil de patients COVID-19

En cas de besoin de sevrage respiratoire et selon la capacité de chaque territoire, il est recommandé de transférer le patient depuis une réanimation vers une USC, une USI renforcée post réanimation ou une unité de sevrage respiratoire, relevant du champ MCO.

Il est important que ces patients bénéficient dès ce stade d’une rééducation. L’intégration de professionnels soignants de rééducation dans ces unités doit être facilitée. Ces patients, pouvant avoir des troubles neurologiques et / ou locomoteurs prolongés, doivent ensuite être adressés dans des lits COVID SSR pour prise en charge lourde.

A ce titre, la région n’identifiera pas pour ce type de profil des structures dérogatoires de type «SRPR».

Ces lits, identifiés dans l’enquête hebdomadaire SSR, sont notamment destinés aux patients ayant été pris en charge dans une unité de soins critiques, sevrés sur le plan respiratoire, nécessitant une surveillance médicale accrue et des soins de nursing lourds.

En fonction du profil de chaque patient et donc de ses besoins, les structures de court séjour sont invitées à orienter leurs patients dans un établissement identifiant des lits COVID SSR pour prise en charge lourde ET (si possible) disposant de la mention spécialisée adéquate pour les besoins des patients.

A ce titre, au sein de l’enquête hebdomadaire, dans l’identification des lits COVID SSR pour prise en charge lourde figurent également la ou les mentions spécialisées des établissements de santé concernés.

Cette démarche porte en particulier sur les prises en charge :

=>  de patients en insuffisance respiratoire modérée ou simple, stabilisés, non intubés, nécessitant de l’oxygénothérapie haut débit et/ou encore dépendants d’appareillage (ventilation non invasive) : SSR autorisé à la mention « affections respiratoires » ou « affections du système nerveux » ;

=> de  patients poly-déficients après une hospitalisation prolongée COVID-19, ayant  passé la phase de sevrage ventilatoire et qui nécessitent une réadaptation fonctionnelle importante suite à un séjour prolongé en réanimation et en médecine ayant provoqué de nombreuses déficiences (polyneuropathies, déficit de verticalisation, …) : SSR autorisé à la mention « affections du système nerveux » ou « affections de l’appareil locomoteur » ;

=> des patients âgés présentant des pathologies stabilisées, des pertes fonctionnelles au sortir de l’hospitalisation, nécessitant une surveillance médicale et une réadaptation et pouvant nécessiter une oxygénothérapie de confort : SSR autorisé à la mention « affections de la personne âgée poly-pathologique, dépendante ou à risque de dépendance». Ces unités ont également vocation à prendre en charge des résidents d’EHPAD, lorsque cela permet d’éviter une hospitalisation en court séjour, avec l’appui  de l’astreinte gériatrique de territoire.

A noter que ces lits peuvent être identifiés dans des unités COVID mais également, à titre exceptionnelle, dans des unités « classiques ».

Les lits COVID SSR conventionnels sont destinés aux patients stabilisés présentant des problématiques médicales et de réadaptation ne permettant  le retour à domicile en sortie de MCO.

Toutes les mentions de SSR, y compris polyvalentes, sont éligibles.

A noter que ces lits peuvent être identifiés dans des unités COVID mais également, à titre exceptionnelle, dans des unités classiques.

Il est attendu des établissements SSR ayant des lits dédiés pour l’accueil de patients COVID avec prise en charge lourde  de déployer des équipes chargées d’intervenir dans les établissements de court séjour, jouant ainsi un rôle majeur pour fluidifier le parcours des patients COVID.

Ces équipes ont vocation, en fonction des compétences disponibles au sein de l’établissement d’intervention, à :

  • Assurer une expertise pour la prescription à la réadaptation précoce et les soins de rééducation, dès la phase de réanimation si possible ;
  • Orienter le patient à sa sortie de réanimation ou de médecine de court séjour pour assurer la cohérence du projet de réadaptation avec l’offre disponible sur le territoire ;
  • Participer à la production des soins de rééducation et de réadaptation si nécessaire.

Ces équipes seront prioritairement constituées de médecins spécialisés en médecine physique et de réadaptation et de compétences en rééducation : masseur-kinésithérapeute et orthophoniste notamment.

 

Au même titre que la reprogrammation, l’éventuel désarmement doit être progressif, raisonné et concerté :

  • le désarmement doit être progressif et ne peut s’envisager qu’à l’aune du taux d’occupation : ainsi, il est opportun de fermer les lits disponibles mais inoccupés depuis plus de deux semaines ;
  • ce désarmement doit se faire de manière concertée sur un territoire : il est ainsi demandé aux établissements de santé SSR de prévenir les établissements de santé MCO d’aval, afin d’anticiper un éventuel afflux de patients COVID (qui ne disposeraient plus de solution d’aval).

Dans le même ordre d’idée, la fermeture de lits de médecine COVID doit être coordonnée et ne peut avoir comme conséquence un transfert mécanique de ces patients en SSR.

En termes de structuration de ce capacitaire, en lieu et place d’unité dédiée, notamment lorsque le nombre de lits occupés est inférieur à un seuil critique, la répartition des patients au sein des différentes unités de l’établissement, en fonction des caractéristiques et des besoins des patients, peut s’envisager, sous réserve du respect des conditions de distanciation physique et des gestes barrières.

Ainsi et au même titre que les patients porteurs de BHRE, en deçà d’un nombre de patients COVID dans l’établissement, ces derniers peuvent être admis au sein des services, en veillant au respect des mesures d’hygiènes (chambre seule, signalisation chambre et dossier, soins regroupés, petit matériel dédié, bio nettoyage).

La fin des mesures d’isolement (ou de la période de contagiosité) en SSR a fait l’objet de diverses recommandations (Haut Conseil de la Santé Publique du 16/03/2020 ; collégiale de gériatrie le 21/04/2020 ; CPias IDF le 23/04/2020).

Ces recommandations ne sont toutefois qu’indicatives, et susceptibles de modifications avec le temps et l’évolution des connaissances scientifiques.

La levée de l’isolement signifie la capacité pour l’établissement de mettre en œuvre l’intégralité du projet rééducatif, et de basculer le patient dans une unité « non COVID ». Il est donc essentiel pour tout établissement de définir ces périodes de contagiosité.

En effet, il existe aujourd’hui de nombreuses incertitudes sur la durée de la période de contagiosité, qui peut varier selon les tableaux cliniques (formes sévères, patients immunodéprimés..), mais aussi sur l’immunité des patients ayant contracté le virus une première fois.

 En se basant sur les principes énoncés par le HCSP dans son avis du 16 mars 20203 :

  • la période d’isolement allant du premier jour des symptômes (J0) jusqu’à la guérison clinique (au minimum J8 en l’absence de facteur de risque – FDR - et J10 en présence d’au moins un FDR, ET au moins 48h sans symptômes dyspnée/fièvre) ; pendant cette période, le patient est isolé en chambre, dans une unité dédiée COVID dans l’idéal, la rééducation se fait en chambre et non sur plateau technique ;
  • la période de post-isolement débute quand les critères de guérison sont remplis (donc au minimum à J8 ou J10 selon l’absence ou la présence de FDR) et jusqu’à une durée de 7 jours pour les patients sans FDR et 14 jours pour les patients présentant au moins un FDR. Pendant cette phase, le patient reste en unité COVID si elle pré-existait, mais peut sortir de sa chambre avec un masque chirurgical, qu’il doit aussi porter pendant les soins ;
  • la période de retour à la normale débute quand la période de post isolement prend fin (J15 ou J24 selon l’absence ou la présence de FDR). Le patient peut alors être transféré dans une unité « COVID guéri » ou « post-COVID », ou à défaut dans une unité « classique ». Le patient peut faire la rééducation en plateau technique, toujours en regroupant les patients qui sont au même stade de la maladie.