Le 9 juin 2026, l’ARS Hauts-de-France a réuni les directions et présidences de commissions médicales d’établissement lors d’un webinaire régional consacré aux événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cet événement a permis de partager les tendances régionales observées depuis 2023, d’identifier les principaux enseignements issus des signalements et de rappeler les leviers d’amélioration pour renforcer la sécurité des patients.
Une dynamique régionale en forte progression
Depuis 2023, l’ARS Hauts-de-France mène une politique volontariste pour promouvoir la déclaration des EIGS et développer une culture de sécurité au sein des établissements de santé. Cette mobilisation porte ses fruits.
La région figure aujourd’hui parmi les plus actives en matière de signalement. Entre 2024 et 2025, le nombre de déclarations a augmenté de 67 %. Dans le même temps, la part des établissements ayant déclaré au moins un EIGS est passée de 30 % en 2022 à 59 % en 2025.
Cette progression traduit une meilleure appropriation du dispositif par les professionnels et les gouvernances hospitalières. Elle constitue un signal positif pour la qualité et la sécurité des prises en charge.
Déclarer davantage mais aussi mieux analyser
Si la dynamique de signalement est encourageante, les échanges ont également mis en lumière plusieurs axes de progrès.
Les délais de transmission des déclarations et des analyses restent perfectibles. En 2025, le délai médian d’envoi du premier volet de déclaration était de huit jours, tandis que seulement 57 % des volets d’analyse approfondie étaient transmis dans le délai réglementaire de trois mois.
Au-delà du respect des délais, l’enjeu principal réside dans la qualité des analyses réalisées. Près de 44 % des volets d’analyse reçus en 2025 ont été considérés comme non exhaustifs. Les principales difficultés identifiées concernent l’absence d’analyse systémique, des évaluations de l’évitabilité parfois incohérentes, ainsi que des plans d’actions insuffisamment détaillés ou dépourvus d’échéancier.
Comme l’a rappelé l’ARS, le signalement constitue une première étape. L’objectif est avant tout de comprendre les causes profondes des événements, d’en tirer des enseignements et de prévenir leur réitération.
Des événements évitables qui doivent mobiliser collectivement
L’analyse des déclarations régionales met en évidence plusieurs thématiques récurrentes : suicides et tentatives de suicide, gestes techniques ou traumatiques, chutes, erreurs médicamenteuses ou encore défauts de prise en charge.
Le webinaire a également souligné la persistance d'événements évitables, parfois qualifiés de « Never Events », qui ne devraient jamais se produire lorsque les barrières de sécurité sont correctement appliquées. Parmi eux figurent notamment des erreurs médicamenteuses impliquant des produits à risque, des oublis de matériel au bloc opératoire, des erreurs de côté opératoire ou encore des erreurs transfusionnelles.
Ces situations rappellent l’importance de renforcer les démarches de prévention, de sécurisation des pratiques et de retour d’expérience au sein des équipes.
L’accompagnement de l’ARS au service de la culture de sécurité
L’ARS Hauts-de-France poursuit son engagement pour accompagner les établissements dans cette démarche. Chaque déclaration fait l’objet d’une analyse et d’un retour individualisé. Des échanges pédagogiques sont proposés afin d’améliorer la qualité des déclarations, la pertinence des analyses et la construction de plans d’actions adaptés.
Cette action s’inscrit dans la feuille de route régionale dédiée aux EIGS, portée par le Projet régional de santé, avec l’appui des structures régionales expertes en qualité et gestion des risques.
Transformer chaque signalement en levier d’amélioration
Le principal enseignement de cette journée est clair : la culture du signalement progresse, mais un nouveau cap doit désormais être franchi.
Déclarer un EIGS est une obligation réglementaire. L’analyser de manière approfondie est une exigence. Transformer les enseignements tirés de chaque événement en actions concrètes et durables constitue aujourd’hui l’enjeu majeur pour améliorer la sécurité des patients et renforcer la qualité des soins.
