Une nouvelle contractualisation tripartite entre établissements de santé, ARS et assurance maladie
Le cadre législatif du CAQES, créé par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) de 2016, a été modifié par l’article 64 de la LFSS 2020 afin de rendre le dispositif plus lisible pour les acteurs du terrain et plus efficace.
Le CAQES vise à compléter le CPOM en reprenant dans un contrat unique les objectifs de régulation des dépenses et d’amélioration des pratiques qui faisaient l’objet auparavant de multiples contrats (CAQOS produits de santé et transports, contrat de bon usage des médicaments, contrat de pertinence et contrat d’amélioration des pratiques).
Constitution du Caqes
Le nouveau CAQES, applicable en région au 1er juin 2022, se compose d’un ou plusieurs volets :
- Un volet « produits de santé » (bon usage des médicaments, des produits et prestations) ;
- Un volet « organisation des soins » (amélioration de l’organisation des soins portant notamment sur les transports) ;
- Un volet « promotion de la pertinence des actes, prescriptions et prestations ».
Ces volets peuvent contenir un ou plusieurs indicateurs nationaux :
4 indicateurs nationaux pour le volet « produits de santé » :
- Prescription des Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) ;
- Prescription d’Ezétimibe et associations ;
- Prescriptions de Perfusions à domicile (PERFADOM) ;
- Prescription de pansements.
1 indicateur national pour le volet « organisation des soins, dont transport » :
- Recours aux ambulances par rapport au transport assis.
2 indicateurs pour le volet « promotion de la pertinence des actes, prescriptions et prestations » :
- Examens pré-anesthésiques (EPA) ;
- Réhospitalisation après un épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque.
En région Hauts-de-France, le volet Produits de santé du CAQES peut également contenir un ou plusieurs indicateurs régionaux :
- Développement de la pharmacie clinique – Conciliation médicamenteuse
- Taux de prescription des biosimilaires
- Taux de recours de la forme sous-cutanée des biosimilaires (pertinence de la voie sous cutanée)
- Taux de prescriptions conformes sur 4 items : FINESS, RPPS, DCI, informatisation (PHEV)
Seuls les établissements ciblés au regard de leurs résultats observés sur les indicateurs définis, et non plus l’ensemble des établissements, sont soumis à l’obligation de contractualiser un CAQES.
Un pré-ciblage pour les indicateurs nationaux est effectué par le niveau national, en fonction des écarts constatés à des seuils exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie.
Objectifs et évaluation annuelle
La réalisation des objectifs du contrat fait l'objet d'une évaluation annuelle.
Dans ce cadre, en fonction des économies constatées sur les dépenses d'assurance maladie et du degré de réalisation des objectifs fixés au contrat, un intéressement peut être alloué à l'établissement sous la forme d'une dotation du fonds d'intervention régional.
Le dispositif d’intéressement du nouveau CAQES est composé de deux parties :
- Un intéressement dit national calculé sur les indicateurs déterminés au niveau national, avec un reversement de 20 % à 30 % des économies générées selon l’indicateur,
- Un intéressement dit régional calculé sur les indicateurs déterminés au niveau régional.