L’augmentation du nombre de patients atteints de pathologies chroniques et des comorbidités, de la dépendance liée à l’âge ou du handicap, associés à l’isolement et les problématiques sociales dans un environnement économique contraint, comme les difficultés conjoncturelles liées à l’organisation du système de santé, peuvent rendre nécessaire une optimisation de la gestion des parcours de santé de patients jugés en situation complexe par les professionnels.
Dans ce contexte, la coordination des professionnels est identifiée comme un enjeu majeur pour assurer une prise en charge des patients de qualité, tout en mettant en œuvre le virage ambulatoire. Les nouveaux modèles de prise en charge, axés sur le maintien à domicile et l’approche inclusive, ont en outre renforcé le besoin en structures d’appui à la coordination venant soutenir les professionnels de premier recours dans la construction et la mise en œuvre de parcours fluide pour les personnes. Toutefois, leur multiplicité (réseaux de santé, MAIA, CTA PAERPA, PTA, etc.) limite la lisibilité de ce service tant pour les professionnels de santé que pour les usagers.
Face à ces situations et conformément à la loi d’organisation et de transformation du système de santé, du 24 juillet 2019 qui les a institués, l’ARS Hauts de France accompagne la mise en place de dispositifs d’appui qui apportent des réponses concrètes aux professionnels de santé pour favoriser le maintien à domicile des patients, et surtout rendent plus lisibles les offres adaptées à chacun dans un système de santé complexe.
Le dispositif d’appui à la coordination (DAC) est un levier essentiel pour faciliter l’organisation coordonnée et pluri professionnelle d’un parcours de santé.
La création des DAC est issue de la convergence de 49 dispositifs existant en région Hauts de France, en regroupant les expertises des :
- Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’Aides et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA),
- Réseaux de santé territoriaux gériatrique et palliatifs,
- Les PTA et la CTA du PAERPA.
Les DAC permettent ainsi d’apporter en subsidiarité, des réponses davantage coordonnées entre secteurs, quelles que soient la pathologie du patient et la complexité de son parcours de santé.
Composé d’une équipe pluriprofessionnelle (médecins, référents de parcours dont infirmiers, travailleurs sociaux, ergothérapeutes ou psychologues et assistants administratifs), le DAC :
- Assure la réponse globale aux demandes d’appui des professionnels : accueil, analyse de situation, orientation, accès aux ressources spécialisées, suivi, accompagnement renforcé (gestion de cas/situations complexes), planification des prises en charge ;
- Contribue avec d’autres acteurs et de façon coordonnée, à la réponse aux besoins des personnes et aidants : accueil, repérage des situations à risque, information, conseils, de mise en relation et d’accompagnement ;
- Participe à la coordination territoriale : concourt à la structuration des parcours de santé
Retrouvez la présentation générale des DAC, ici
DAC – ESPED et EGED
Afin de permettre le recours à l’expertise soins palliatifs pour les patients pris en charge à domicile, sur tout le territoire de la région, des équipes mobiles de soins palliatifs à domicile sont identifiées et rattachées à chaque structure portant un DAC.
Depuis fin 2024, 12 équipes de soins palliatifs d’expertise à domicile (ESPED) ont été créées.
Le déploiement de ces ESPED poursuit par ailleurs les objectifs suivants :
- Renforcer la filière soins palliatifs du territoire pour la prise en charge des situations de fin de vie complexes au domicile ;
- Favoriser le maintien à domicile des patients qui le souhaitent dans les meilleures conditions ;
- Éviter les hospitalisations d’urgence en anticipant les situations de crise et proposant des orientations vers l’offre de soins la plus adaptée au regard de la situation ;
- Contribuer à la limitation des ruptures de parcours.
Dans le cadre de l’accompagnement des personnes âgées, le DAC se coordonne et favorise l’intervention de l’EGED (équipe gériatrique d’expertise à domicile) en cohésion avec son porteur financier.
Les DAC travaillent conjointement avec les équipes gériatriques d’expertises à domicile, EGED (internalisée dans le DAC et/ou externe) de leur territoire.
L’EGED est une équipe spécialisée dans l’évaluation gériatrique à domicile, mobilisée pour son expertise sur des situations complexes relevant de la gériatrie.
CoordIn
Mis à la disposition des professionnels des DAC, élaboré avec des professionnels experts en coordination de la région, il vise à fluidifier l’accompagnement des usagers et de leurs aidants par des échanges et transferts d’informations sécurisés, avec l’accord du patient. Il permet à l’équipe du DAC de travailler de manière plus efficiente grâce au dossier de coordination régionale.
Tous les DAC de la région ont le même outil afin de favoriser les échanges et transferts de dossiers nécessaires entre territoires le cas échéant. Il assure la traçabilité nécessaire à toute information en santé dans le cadre de la réglementation en vigueur. Il sera également partagé avec d’autres acteurs de santé impliqués dans l’accompagnement de patients et partenaires des DAC (les dispositifs spécifiques régionaux, les PRERAC, les PCO, ECEPE, etc…)
L’annuaire de ressources régionales
Produit par le GRADeS Inéa, l’annuaire sera le résultat de la compilation de différents annuaires de santé : le ROR national, RPPS, FINESS, données métiers, … et devrait être interopérable entre diverses structures
Le site Sante.fr
Le site Sante.fr d’après le cadre réglementaire, c’est l’annuaire de référence des DAC. Il permet de cartographier les structures utiles sur chaque territoire par une localisation. Il peut être complété par les équipes du DAC. Il repose en partie sur des référentiels nationaux (FINESS, ROR) mis à jour automatiquement.
Le GRREC
L’ARS Hauts-de-France déploie de nombreux dispositifs permettant d’accompagner les personnes en situation de vulnérabilité quel que soit leur âge ou leur pathologie dans leur lieu de vie. Ces dispositifs interstitiels répondent également aux objectifs nationaux de transformation du système de santé visant à créer des parcours sans rupture en favorisant les prises en charge de proximité.
Les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux, en particulier les médecins traitants, en première ligne face aux situations complexes, ne connaissent pas nécessairement l’ensemble des ressources aujourd’hui mobilisables pour leurs patients : leur multiplicité ayant créé un manque de lisibilité.
Dans le but d’aider les futurs DAC à structurer la subsidiarité, l'ARS recense ici l’ensemble des dispositifs mobiles experts et/ou de coordination de la région.
L’ARS assure le financement, le pilotage et le suivi du déploiement des DAC et de leur montée en charge / diversification au travers :
- de sa politique régionale, coordonnée tout particulièrement avec les Départements,
- de la mise en place de gouvernances équilibrées pour chaque territoire de DAC avec les partenaires locaux,
- d’une co-construction et d’une mise en œuvre avec les professionnels concernés par la structuration de ces dispositifs intégrés, dans une démarche d’accompagnement au changement avec une politique de formation et d’adaptation à l’emploi.
Les Délégations Départementales de l'ARS assurent le suivi en continu des DAC.
carte des 12 dispositifs d'appui à la coordination (DAC) en Hauts-de-France datant de février 2026
Pour obtenir la carte régionale ou de votre département, cliquez ici
Retrouver les coordonnées de chaque DAC :