En sortie directe de réanimation : le rôle des unités de soins critiques ou des unités de soins intensifs pour le sevrage respiratoire
En cas de besoin de sevrage respiratoire et selon la capacité de chaque territoire, il est recommandé de transférer le patient depuis une réanimation vers une USC, une USI renforcée post réanimation ou une unité de sevrage respiratoire, relevant du champ MCO.
Il est important que ces patients bénéficient dès ce stade d’une rééducation. L’intégration de professionnels soignants de rééducation dans ces unités doit être facilitée. Ces patients, pouvant avoir des troubles neurologiques et / ou locomoteurs prolongés, doivent ensuite être adressés dans des lits COVID SSR dédiés aux prises en charge « post soins critiques ».
A ce titre, la région n’identifiera pas pour ce type de profil des structures dérogatoires de type «SRPR».
Le rôle des lits COVID pour patients en sortie de soins critiques
Ces lits, identifiés dans l’enquête hebdomadaire SSR, sont notamment destinés aux patients ayant été pris en charge dans une unité de soins critiques, sevrés sur le plan respiratoire, nécessitant une surveillance médicale accrue et des soins de nursing lourds :
• patients en insuffisance respiratoire modérée ou simple, stabilisés, non intubés, nécessitant de l’oxygénothérapie haut débit et/ou encore dépendants d’appareillage (ventilation non invasive) : Il est attendu notamment des établissements SSR autorisés à la mention « affections respiratoires » ou « affections du système nerveux » de se positionner sur cette filière ;
• patients poly-déficients après une hospitalisation prolongée COVID-19, ayant passé la phase de sevrage ventilatoire et qui nécessitent une réadaptation fonctionnelle importante suite à un séjour prolongé en réanimation et en médecine ayant provoqué de nombreuses déficiences (polyneuropathies, déficit de verticalisation, …) : Il est attendu notamment des établissements SSR autorisés à la mention « affections du système nerveux » ou « affections de l’appareil locomoteur » de se positionner sur cette filière.
En fonction du profil de chaque patient et donc de ses besoins, les structures de court séjour sont invitées à orienter leurs patients dans un établissement identifiant ce type de lits ET (si possible) disposant de la mention spécialisée adéquate pour les besoins des patients.
A noter que ces lits peuvent être identifiés dans des unités COVID mais également dans des unités « classiques ».
Le rôle des lits COVID SSR conventionnels
Les lits COVID SSR conventionnels sont destinés aux patients stabilisés présentant des problématiques médicales et de réadaptation ne permettant le retour à domicile en sortie de MCO.
L’utilité même de ces lits est de venir en soutien aux structures de médecine saturées.
Toutes les mentions de SSR, y compris polyvalentes, sont concernées.
A noter que ces lits peuvent être identifiés dans des unités COVID mais également dans des unités « classiques ».
Les lits COVID pour les patients âgés présentant des pathologies stabilisées
Ces lits sont destinés à des patients âgés présentant des pertes fonctionnelles au sortir de l’hospitalisation ou en provenance d’un EHPAD, nécessitant une surveillance médicale, une réadaptation et le cas échéant une oxygénothérapie de confort. L’objectif est d’éviter à ces résidents une hospitalisation en court séjour, et ce avec l’appui de l’expertise gériatrique de territoire.
Il est attendu notamment des établissements SSR autorisés à la mention « affections de la personne âgée poly-pathologique, dépendante ou à risque de dépendance» de se positionner sur cette filière.
Projection du personnel de rééducation en soins critique
Il est attendu des établissements SSR ayant des lits dédiés pour l’accueil de patients COVID en sortie de soins critique de déployer des équipes chargées d’intervenir dans les établissements de court séjour, jouant ainsi un rôle majeur pour fluidifier le parcours des patients COVID.
Ces équipes ont vocation, en fonction des compétences disponibles au sein de l’établissement d’intervention, à :
• Assurer une expertise pour la prescription à la réadaptation précoce et les soins de rééducation, dès la phase de réanimation si possible ;
• Orienter le patient à sa sortie de réanimation ou de médecine de court séjour pour assurer la cohérence du projet de réadaptation avec l’offre disponible sur le territoire ;
• Participer à la production des soins de rééducation et de réadaptation si nécessaire.
Ces équipes seront prioritairement constituées de médecins spécialisés en médecine physique et de réadaptation et de compétences en rééducation : masseur-kinésithérapeute et orthophoniste notamment.
Equipes mobiles SSR
L’équipe mobile de SSR est une unité pluridisciplinaire qui a pour objet, sur un territoire défini, de faciliter le retour ou le maintien dans son lieu de vie d’une personne en situation de handicap temporaire ou prolongée. Ces équipes ne réalisent pas de soins et interviennent sur demande d’un professionnel de santé.
Dans ce cadre, 12 zones ont été définies avec comme ambition de disposer, sur chacune d’elle, d’une équipe mobile :
• zone 1 : Dunkerquois – Flandre maritime et Audomarois : équipe mobile du CH régional de Saint Omer ;
• zone 2 : Flandre intérieur, Lille, Roubaix et Tourcoing : équipe mobile du CHU de Lille (en lien avec le CRF Marc Sautelet) ;
• zone 3 : Douaisis, Béthunois, Lens et Hénin Beaumont : équipe mobile du CRF les Hautois (AHNAC - en lien avec le Centre Antoine de Saint Exupéry ;
• zone 4 : Valenciennois, Cambraisis et de la Sambre-Avesnois : équipe mobile du CH de Saint Amand (avec une antenne sur la Sambre-Avesnois pilotée par l’Hôpital départemental de Felleries Liessis) ;
• zone 5 : Calaisis et Boulonnais : appel à candidature en cours ;
• zone 6 : Montreuillois et Abbeville : équipe mobile du Centre Jacques Calvé (Fondation Hopale)
• zone 7 : Arrageois : équipe mobile du CH d’Arras ;
• zone 8 : Amiens : équipe mobile du CH de Corbie ;
• zone 9 : Beauvais : équipe mobile de l’Institut médical de Breteuil ;
• zone 10 : Compiègne, Noyon, Creil, Senlis : équipe mobile du CRF Bois Larris (Croix Rouge Française) ;
• zone 11 : Péronne, Saint-Quentin, Hirson et Laon : équipe mobile du CRF Jacques Ficheux ;
• zone 12 : Soissons – Châteaux Thierry : équipe mobile de l’hôpital de Villiers Saint Denis (La renaissance sanitaire).
La mission principale des équipes mobiles est don de sécuriser et faciliter le retour à domicile de patients en situation de handicap, sur prescription d’un établissement de santé (SSR ou MCO), d’une structure médico-sociale ou de professionnel de santé en ville.
Ce dispositif constitue un outil essentiel dans la gestion du COVID 19 en ce sens qu’il permet aux structures sanitaires de libérer plus rapidement des lits lorsque ces derniers sont occupés par des patients ayant un profil éligible à l’équipe mobile. En effet, l’équipe peut prendre en charge ces patients afin d’accélérer un retour à domicile du patient dans des conditions de sécurité optimales.
Déprogrammation en SSR
Pour mémoire, l’organisation et la structuration de l’offre de soins doivent être adaptées en fonction des seuils épidémiques et de ses impacts capacitaires. Trois seuils de préparation et d’action sont ainsi définis :
• Palier 1 : Information, optimisation des organisations actuelles, sans opérations de déprogrammation/reprogrammation d’activités (Taux d’occupation en réanimation : entre 86 et 90% / Taux d’occupation de patients Covid : entre 7,5 et 20%)
• Palier 2 : Mise en œuvre d’un plan de déprogrammations/reprogrammations progressif et sélectif (Taux d’occupation en réanimation : entre 91 et 95% / Taux d’occupation de patients Covid : entre 20 et 50%)
• Palier 3 : Mise en œuvre de déprogrammations/reprogrammations plus importantes (Taux d’occupation en réanimation : supérieur à 95% / Taux d’occupation de patients Covid : supérieur à 50%)
Le secteur SSR est concerné au même titre que le secteur MCO par ces actions de reprogrammation / déprogrammation en fonction de l’atteinte de ces paliers.
En effet, outre les patients habituellement pris en charge au titre d’un projet rééducatif, le secteur SSR doit être en capacité d’accueillir :
• des patients COVID nécessitant une rééducation du fait des complications générées par cette infection (notamment des suites d’une prise en charge en soins critiques) ;
• des patients COVID pris en charge en médecine afin de venir en soutien aux structures de médecine saturées.
Cependant, la déprogrammation dans le champ des SSR est en partie liée à la déprogrammation des activités chirurgicales en MCO. Cette libération de lits doit permettre aux acteurs SSR d’armer des lits au titre de la prise en charge COVID.
SI cela ne s’avérait pas suffisant, les établissements sont invités à engager une déprogrammation progressive, ciblée et limitée de leur activité.
En tout état de cause, cette déprogrammation devra toujours être réalisée en prenant en compte la notion de perte de chance. Cette notion ne peut s’entendre de manière restrictive, elle doit être utilisée afin de déprogrammer les prises en charge les moins prioritaires, en fonction des besoins des patients, que l’activité ait été ou non déprogrammée du fait de l’épidémie.
Une attention toute particulière doit être portée à certaines prises en charge de pathologies aiguës ou liées à la décompensation d’une pathologie chronique, pour lesquelles une prise en charge adaptée en SSR (souvent en sortie de MCO) pourrait permettre une meilleure récupération fonctionnelle. L’absence ou le retard de la prise en charge SSR entrainerait une perte de chance de récupération, et donc un risque de majoration d’un handicap difficilement réversible ou une ré hospitalisation en MCO.
Accueil des patients COVID au sein des services SSR
En termes de structuration de ce capacitaire, en lieu et place d’unité dédiée, notamment lorsque le nombre de lits occupés est inférieur à un seuil critique, la répartition des patients au sein des différentes unités de l’établissement, en fonction des caractéristiques et des besoins des patients, peut s’envisager, sous réserve du respect des conditions de distanciation physique et des gestes barrières.
Ainsi et au même titre que les patients porteurs de BHRE, en deçà d’un nombre de patients COVID dans l’établissement, ces derniers peuvent être admis au sein des services, en veillant au respect des mesures d’hygiènes (signalisation chambre et dossier, soins regroupés, petit matériel dédié, bio nettoyage).
Utilisation des chambres doubles
L’utilisation des chambres individuelles, pour les patients COVID comme pour les patients non infectés ne constitue en aucune mesure une recommandation.
Cette pratique est en effet de nature à priver les établissements de leur capacitaire.
Dans ces conditions et sur recommandations du CPIAS HDF et du MARS du 16/07/20 disponibles ICI, il est indiqué que l’usage d’une chambre double est possible pour les patients suivant :
• Chambre double Covid+ : deux patients Covid‐19 confirmés peuvent partager une chambre double ;
• Chambre double Covid- :
- Patients guéris du Covid‐19 et n’ayant pas d’autres contre‐indications à la chambre double ;
- Patients hospitalisés depuis plus de 14 jours sans signe clinique de Covid‐19 ;
- Patients avec RT‐PCR négative +/‐ TDM thoracique non évocateur de Covid‐19 dans les 24 heures ; précédant la mise en chambre double (réalisation à discuter au cas par cas) avec renouvellement des RT‐PCR 48 heures après, notamment en cas de signes évocateurs;
- Patients avec sérologies SARS‐CoV‐2 positives.
Les chambres seules, en dehors de leurs utilisations habituelles (Bactéries Multi Résistantes, tuberculose respiratoire, soins palliatifs, …) doivent être réservées comme zones tampons pour les cas suspects en attente de confirmation de RT PCR. 2.
A l’inverse, il est formellement de contrindiquer la chambre double pour les patients suivants :
• Patients présentant des symptômes évoquant Covid‐19 le rendant éligible à la RT‐PCR ;
• Patient ayant un antécédent de contact avec un cas de Covid‐19 confirmé ou probable dans les 14 jours précédents.
La conduite à tenir en cas de découverte d’un cas de Covid‐19 en chambre double est la suivante :
• le praticien en charge du patient informe le voisin de chambre qu’il a été contact avec un cas de Covid-19 ;
• le patient confirmé Covid-19 est placé en chambre seule, des précautions complémentaires d’hygiène de type contact et gouttelettes sont prescrites et mises en place jusqu’à la fin de la contagiosité ;
• le patient contact Covid‐19 est placé en chambre seule et des précautions complémentaires d’hygiène de type contact et gouttelettes sont prescrites et mises en place pour 14 jours.
A noter que ces recommandations s’appliquent pour l’ensemble les champs SSR comme MCO.
Levée du confinement du patient
Source : rapport du HCSP du 23 juillet 2020 relatif à l’actualisation de la prise en charge des patients atteints de Covid-19 et avis du HCSP du 23 octobre 2020 sur le délai de transfert dans un service de soins de suite ou un Ehpad.
La levée de l’isolement signifie la capacité pour l’établissement de mettre en œuvre l’intégralité du projet rééducatif, et de basculer le patient dans une unité « non COVID ». Il est donc essentiel pour tout établissement de définir ces périodes de contagiosité.
Dans l’état actuel des connaissances, les critères retenus pour autoriser la levée de confinement d’un patient cas confirmé de Covid-19 sont les suivants :
- Patients Covid-19 symptomatiques et non immunodéprimés
-
- À partir du 8ème jour à partir du début des symptômes ;
- ET au moins 48 heures à partir de la disparition de la fièvre vérifiée par une température rectale inférieure à 37,8°C (mesurée avec un thermomètre deux fois par jour, et en l’absence de toute prise d’antipyrétique depuis au moins 12 heures) ;
- ET au moins 48 heures à partir de la disparition d’une éventuelle dyspnée (fréquence respiratoire inférieure à 22 cycles/min au repos) ;
- AVEC, lors de la reprise des activités professionnelles, le port d’un masque chirurgical de type II, pendant les 7 jours suivant la levée du confinement. Il est aussi rappelé l’importance du respect des mesures d’hygiène des mains.
La disparition de la toux ne constitue pas un bon critère dans la mesure où peut persister une toux irritative au-delà la guérison. Dans les 7 jours qui suivent la levée du confinement, il est recommandé d’éviter les contacts rapprochés avec les personnes à risque de forme grave.
- Patients atteints de Covid-19 immunodéprimés (se référer à la liste des personnes à risque de l’avis du HCSP du 14 mars 2020)
-
- A partir du 10ème jour à partir du début des symptômes ;
- ET au moins 48 heures à partir de la disparition de la fièvre vérifiée par une température rectale inférieure à 37,8°C (mesurée avec un thermomètre deux fois par jour, et en l’absence de toute prise d’antipyrétique depuis au moins 12 heures) ;
- ET au moins 48 heures à partir de la disparition d’une éventuelle dyspnée (fréquence respiratoire inférieure à 22 cycles/min au repos) ;
- AVEC, lors de la reprise des activités professionnelles, le port d’un masque chirurgical de type II, pendant les 14 jours suivant la levée du confinement. Il est aussi rappelé l’importance du respect des mesures d’hygiène des mains.
- Patients atteints de Covid-19 (RT-PCR positive) mais asymptomatiques
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- 7 jours révolus (9 jours en cas d’immunosuppression) après la première RT-PCR positive.
Il est admis qu’il puisse persister une toux résiduelle irritative, post-virale, isolée. Dans l’état actuel des connaissances, il ne parait pas utile de pratiquer de RT-PCR pour décider de la sortie d’isolement du patient
Délai de transfert dans un service de soins de suite ou un Ehpad
A l’instar de la levée de l’isolement, le Haut conseil de la santé publique a publié des recommandations portant sur les transferts de patients atteints de Covid-19 (depuis le MCO vers les SSR ou depuis les SSR vers des structures médico-sociales).
Ces recommandation ne reposent pas sur la réalisation d’un test PCR.
Ce délai, à l’issu duquel le patient peut être transféré, dépend de la gravité clinique et de l’existence ou non d’une immunosuppression.
- Pour les formes sans gravité chez un patient non immunodéprimé, le transfert est possible au moins 7 jours après le début des signes cliniques ou de la date du prélèvement pour recherche de SARS-CoV-2 par RT-PCR et au moins 48 h après la fin des symptômes (fièvre et signes respiratoires) sous réserve du maintien des précautions de type gouttelettes et contact (distance physique, hygiène des mains, port du masque) pendant les 7 jours suivants.
- Pour les patients immunodéprimés ou ayant une forme grave de Covid-19, le transfert est possible au moins 10 jours après le début des signes cliniques ou de la date du prélèvement pour recherche de SARS-CoV-2 par RT-PCR et au moins 48 h après la fin des symptômes (fièvre et signes respiratoires) sous réserve du maintien des précautions de type gouttelettes et contact (distance physique, hygiène des mains, port du masque) pendant les 14 jours suivants.
- En cas de découverte fortuite d’une infection par le SARS-CoV-2 chez un patient asymptomatique hospitalisé, il est nécessaire de respecter des précautions complémentaires gouttelettes et contact pendant les 7 jours (14 jours si patient immunodéprimé) après la date du premier test RT-PCR SARS-CoV-2 positif.
Au-delà de ces délais, les précautions complémentaires (hygiène des mains, masques, distanciation physique) peuvent être levées et la réalisation d’un test RT-PCR SARS-CoV-2 sur prélèvement naso-pharyngé n’est pas recommandée.
En revanche, en cas de transfert avant ces délais, la détermination de la valeur du CT (cycle threshold) lors du test RT-PCR peut orienter la conduite à tenir : en effet un CT inférieur ou égal à 33 contre-indique le transfert.
Modalités d’organisation des hospitalisations de jour
Le maintien d’une activité d’HDJ n’est pas contre-indiqué. Il doit tenir compte du rapport bénéfice risque et de la volonté des patients.
S’agissant de la programmation de ces hospitalisations, il convient de distinguer deux types de patientèle :
• les patients dont l’hospitalisation a dû être suspendue du fait de l’apparition du COVID : pour ces patients, il convient de privilégier autant que faire se peut la téléconsultation avec évaluation individuelle des bénéfices-risques (afin de limiter les allers / venues du patient) ;
• les patients n’ayant jamais été pris en charge : pour ces patients, la réalisation d’une consultation programmée par le médecin rééducateur semble plus indiquée.
Concernant l’HDJ et son organisation, le recours systématique aux tests PCR n’est pas conseillé. Il est proposé, la veille de l’entrée du patient de contacter ce dernier afin d’évaluer, à l’aide d’un questionnaire dédié, l’absence de signes évocateurs du COVID. En cas de doute, un test PCR peut être prescrit au patient.
Par ailleurs, il convient de veiller aux modalités selon lesquelles le patient est véhiculé. Si l’état de santé du patient le permet, il convient de privilégier le recours au véhicule personnel ou à défaut, le recours à un transporteur sanitaire. Dans ce cas, il est rappelé que tout transport groupé est interdit.
De plus, le secteur HDJ doit être délimité par un parcours spécifique évitant ainsi tout contact avec les patients en hospitalisation complète (sauf si les patients pris en charge en HDJ sont équipés de masques).
Enfin, en cas de déprogrammation des HDJ (cf. paragraphe supra sur les déprogrammations), les établissements doivent s’interroger sur un basculement des prises en charge en hospitalisation complète.
Modalités d’organisation pour la balnéothérapie
Aucune étude concernant la survie du SARS-CoV-2 dans l’eau de piscine n’est disponible à l’heure actuelle. Cependant, l’eau des piscines ne semble pas un lieu propice à la survie et au développement des virus .
Dans ces conditions, sous réserve que la taille de l’équipement garantisse le respect des gestes barrières (principalement la distanciation physique), l’ARS ne s’oppose pas à la réouverture des balnéothérapies (ou de tout autre bassin chloré).
En tout état de cause, une vigilance particulière est appelée sur les espaces périphériques des balnéothérapies (vestiaires notamment).
Hygiène des locaux et des plateaux techniques
En l’absence de masque pour les patients, le principe de distanciation physique impose d’aménager les plateaux dédiés à l’hospitalisation de jour.
Par ailleurs, il est recommandé aux établissements de découper les temps d’utilisation des plateaux de sorte à réserver leur usage en fin de journée aux patients COVID (et ce afin de limiter toute infection entre patients).
Modalités d’organisation des visites
L’accélération de la circulation du SARS-Cov-2 et ses impacts dans les établissements de santé nécessite de suspendre de manière provisoire les visites des familles et des proches, sauf dérogations décidées par le médecin en charge du suivi du patient.
Cette mesure a pour objectif de limiter les risques de croisement de personnes et donc de nouvelles contaminations.
Elle s’inscrit dans la suite logique du déclenchement du plan blanc d’ores et déjà effectif dans de nombreux établissements.
Les établissements sont invités à organiser un échange avec leur commission des usagers afin de déterminer les contours pratiques de cette suspension des visites.
Les établissements doivent ainsi veiller à la prise en compte des éléments suivants :
- Veiller au maintien du rôle de la personne de confiance
- Veiller aux modalités de contact des proches avec le service d’hospitalisation
- Veiller, pour les accouchements, à la présence du conjoint ou de la personne ressource aux urgences, en chambre de pré-travail en salle de naissance ou de césarienne, ainsi que la visite du conjoint en suite de naissance lorsqu’il y a une chambre individuelle
- Maintenir la possibilité, pour un enfant hospitalisé ou une personne en situation de handicap, d’être accompagné par son aidant principal
- Veiller à l’information systématique des proches en cas de changement de lieu d’hospitalisation
- Identifier les exceptions en fonction des services, déterminer les modalités d’organisation et de programmation des visites autorisées de façon dérogatoire
- Veiller au maintien des visites pour les patients en soins palliatifs
- Veiller au maintien des visites des aumôniers pouvant apporter un soutien notamment aux personnes en fin de vie
- Permettre aux proches d’un défunt de voir celui-ci avant la mise en bière ; lorsque le défunt est atteint ou probablement atteint du COVID, la famille peut se voir présenter, à sa demande, le visage de son proche par une ouverture de 5 à 10 centimètres de la housse mortuaire, avant la mise en bière et la fermeture du cercueil qui interviennent dans les 24h.
- Informer clairement les patients et les visiteurs concernés par tous les moyens à disposition des établissements des mesures ci-dessus (affichage, site internet, etc)
Chaque visite reste bien entendu soumise au strict respect des gestes barrières.
Modalités d’utilisation des permissions thérapeutique
A l’instar des visites, l’usage des permissions thérapeutiques doit être limité.
En tout état de cause, leur usage relève de la responsabilité du corps médical.
A tout le moins, les établissements de santé sont invités à définir un protocole permettant d’organiser les permissions lorsqu’elles sont guidées par un impératif thérapeutique.
Dans ces protocoles, il est opportun de prévoir la tenue d’un entretien préalable avec la famille afin de s’assurer de la bonne compréhension des gestes barrières. Pour ces patients en retour de permission thérapeutique, le port du masque pendant 14 jours est recommandé.
Modalités d’intervention des intervenants externes
Concernant les professionnels de santé libéraux intervenant au cours de la prise en charge : Ils interviennent au même titre que les professionnels de santé salariés de l’établissement. Leur intervention au sein même de l’établissement est de facto possible, sous réserve du respect des protocoles d’hygiène prescrits par l’établissement.
Concernant les autres professionnels intervenant au titre des prestations pour exigences particulières du patient : les établissements sont invités à limiter leurs interventions (non indispensables à la mise en œuvre du projet thérapeutique).
